姓名: 

班级：

民族：

籍贯：

党课结业时间： 

出生年月日：

所在班级：

担任职务： 

上学期成绩及名次： 

是否获得奖学金，几次:

是否有挂课记录，几门:

（学习委员）

签名：

获得荣誉、奖项：

班级党员意见

签名：

签名：

签名：

班团干部意见： 

班长、团支书签名： 

班主任意见： 

签名：